Journal

Journalmodulen (tillvalet Vårdjournal) är en patientjournal byggd enligt Patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter. Den visas bara för användare med journalbehörighet och aktiveras per plats.

Journalen har ett eget patientbegrepp som är skilt från bokningsregistrets kunder – en journal öppnas från en kund men lever i sin egen, skyddade datamodell. Administrativa journalinställningar (mallar, behörigheter, loggkontroll) finns under Admin.

Startvy (arbetslista)

När du öppnar Journal möts du av en arbetslista med två delar:

• Dagens bokningar – en snabb väg in i journalen för dina patienter idag. Listan utgår från den resurs din användare är kopplad till; är användaren inte kopplad till en resurs visas inga bokningar här.
• Osignerade anteckningar – anteckningar som är klarmarkerade (slutförda) men ännu inte signerade. Växeln Mina anteckningar / Alla anteckningar låter dig se antingen bara de du själv ansvarar för att signera, eller alla på enheten.

Själva journalen för en enskild patient öppnar du från en kund (knappen Öppna journal på kundkortet) eller från en bokning.

Patientöversikt

En samlad bild av patienten: identitetsuppgifter, varningar, allergier, diagnoser, läkemedel, samtycken och anteckningar. Översikten byggs upp av journalanteckningarna och har en egen historik.

Journalanteckningar

Anteckningar skrivs utifrån mallar (journalmallar) med strukturerade fält och fritext, och kan ha bifogade filer/bilder. En anteckning har en livscykel:

1. Utkast – sparas fritt, även ofullständig (en avbruten behandling är normal).
2. Slutförd – all obligatorisk information är ifylld och validerad.
3. Signerad – den ansvarige attesterar anteckningen, varpå den låses.

Signering kan bara göras av den som är ansvarig för uppgiften (Patientdatalagen 3 kap. 10 §). En rättelse av en signerad anteckning skapar en ny version och sparar originalet (med sin signatur) i en oföränderlig versionskedja – ingenting raderas (3 kap. 14 §). Anteckningen öppnas då på nytt och måste signeras igen.

Spärr och nödöppning

• Spärr (4 kap. 4 §) – på patientens begäran kan personal spärra journaluppgifter som skrivits vid en vårdenhet, så att personal vid andra vårdenheter hos samma vårdgivare inte ser dem. Den enhet som skrivit uppgifterna behåller alltid åtkomst, och man kan inte spärra den enhet som just behandlar patienten.
• Nödöppning (4 kap. 5 §) – i en akut situation kan en behörig användare öppna spärrade uppgifter. Det kräver en angiven anledning, ger en tidsbegränsad åtkomst och loggas särskilt så att det syns i patientens loggutdrag.

Patientens rättigheter

• Loggutdrag (8 kap. 5 §) – en sammanställning av all elektronisk åtkomst till patientens uppgifter (vårdenhet, tidpunkt och åtgärd – utan personalnamn), som lämnas på patientens begäran. Tas fram av en loggranskare.
• Journalkopia (8 kap. 2 §) – en komplett kopia av patientens slutförda anteckningar för utlämning till patienten.

Åtkomstlogg och loggkontroll

Varje läsning av journaluppgifter loggas (4 kap. 3 §): visning av översikt, anteckningar, listor, öppnade bilagor – och även själva loggranskningen. Loggen granskas under Admin > Loggkontroll av användare med granskarbehörighet.

Journalroller

Utöver de vanliga rollerna (se Kom igång) har journalen egna behörigheter som tilldelas under Admin > Behörigheter:

Roll	Kan göra
Visa	Läsa patientöversikt och anteckningar.
Skriva	Skapa och redigera anteckningar, hantera spärr.
Signera	Signera anteckningar man är ansvarig för.
Granska (loggranskare)	Läsa åtkomstloggen och ta fram loggutdrag.

note

Journalen är konstruerad enligt Patientdatalagen, med åtkomstloggning, behörighetsstyrning, spärr/nödöppning, signering och oföränderlig historik. En del krav ligger på infrastruktur- och organisationsnivå snarare än i appen (t.ex. kryptering i vila, MFA, rutiner för regelbunden loggkontroll och personuppgiftsbiträdesavtal).